Diabetes Mellitus tipe 2

DEFINISI

Diabetes melitus adalah sekumpulan penyakit metabolik yang dtandai dengan adanya hiperglikemik atau peningkatan kadar glukosa darah melebihi dari kadar glukosa darah normal, sebagai akibat dari defisiensi hormon insulin, gangguan kerja insulin, ataupun kombinasi dari keduanya.

Menurut WHO, ada empat klasifikasi klinis untuk gangguan toleransi glukosa, yaitu DM tipe 1 & 2, diabetes gestasional, dan tipe khusus lain. Diabetes tipe 2 dulu dikenal sebagai tipe dewasa dan tipe nondependent insulin dengan prevalensi yang sangat besar tiap tahunnya. Obesitas sering dikaitkan dengan penyakit ini.

ETIOLOGI

Pada pasien-pasien dengan DM tipe 2, penyakitnya mempuyai pola familial yang kuat. Indeks untuk DM tipe 2 pada kembar monozigot hampir 100%. Jika oan tua menderita diabetes tipe 2, rasio diabetes dan nondiabetes pada anaknya adalah 1:1, dan sekitar 90% pasti membawa (carrier) diabetes tipe 2. diabetes tipe 2 ditandai dengan adanya kelainan sekresi insulindan gangguan kerja insulin. Akan tetapi, pada DM tipe 2 ini hanya terjadi defisiensi insulin relatif, tidak absolut seperti pada DM tipe 1. Gangguan kerja insulin dapat berupa berkurangnya jumlah reseptor hormon insulin pada permukaan membran sel.

PATOFISIOLOGI

Insulin mula-mula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan sel tertentu, kemudian terjadi reaksi intraseluler yang menyebabkan mobilisasi pembawa GLUT 4 glukosa dan meningkatkan transpor glukosa menembus membran sel.

Pada pasien DM tipe 2, terdapat kelainan pada pengikatan reseptor dengan insulin. Kelainan ini dapat disebabkan oleh berkurangnya umlah empat reptor pada membran sel yang selnya responsif terhadap insulin atau akibat ketidaknormalan reseptor insulin intrinsik. Akibatnya, terjadi penggabungan abnormal antara kompleks reseptor insulin dengan sistem transpor glukosa. Ketidaknormalan postreseptor dapat megganggu kerja insulin. Pada akhirnya, timbul kegagalan sel beta denganmenurunya jumlah insulinyang beredar dan tidak lagi memadai untuk mempertahankan euglikemia.

DM tipe 2 ini seringkali dikaitkan dengan faktor obesitas. Berdasarkan penelitian, pada orang yang obesitas dengan jaringan lemak yang bayak dan luas memiliki jumlah reseptor insulin yang lebih sedikit dari orang yang tidak obesitas. Hal ini menyebabkan terhambatnya efek insulin di perifer meskipun sekresi insulin sudah cukup. Akibatnya, transpor glukosa ke dalam sel menurun sementara kadar glukosa dalam darah akan meningkat di atas kadar glukosa normal.

GEJALA KLINIS

Keluhan penderita DM tipe 2 dapat diklasifikasikan sebagai berikut:

• Keluhan klasik: poliuria, polidipsi, berat badan menurun, lemah badan
• Keluhan lain: mata kabur, gatal, luka sukar sembuh, kesemutan pada kaki, infeksi di kulit, glikosuria, mulut terasa kering.
• Pada keadaan berat: kesadaran menurun atau luka pada kaki

PETUNJUK DIAGNOSTIK

Diagnosis DM umumnya akan dipkirkan degan adanya gejala khas DM berupa poliuria, polidipsi, berat badan menurun, lemah badan. Gejala lain yang mungkin dikemukakan adalah mata kabur, gatal, luka sukar sembuh, kesemutan pada kaki, impoensia pada pasien pria, serta pruritus pada vulvae pada pasien wanita. Jika keluhan dan gejala khas, ditemukannya pemeriksaan glkosa darah sewaktu yan >200 mg/dl sudah cukup untuk menegqakkan diagnosis. Umumnya hasil pemeriksaan glukosa darah sewaktu yang baru sekali saja abnormal belum cukup kuat untuk diagnosis klinis DM.

Kalau hasil pemeriksaan glukosa darah meragukan, pemeriksaan TTGO perlu dilakukan untuk konfirmasi diagnosis DM. Untuk diagnosis DM dan gangguan toleransi glukosa lainnya diperiksa glukosa darah 2 jam setelah beban glukosa. Sekurang-kurangnya diperlukan kadar glukosa pernah 2 kali abnormal untuk konfirmasi diagnosis DM, baik pada 2 pemeriksaan yag berbeda ataupun adanya 2 hasil abnormal pada saat pemeriksaan yang sama. Untuk diagnosis DM dapat dilauka berbagai pemeriksaan glukosa darah, seperti glukosa dara sewaktu, glukosa darah puasa, dan tes toleransi glukosa oral

Kriteria diagnosis:

• Adanya keluhan diabetes melitus gluksa plasma sewaktu >200mg/dl, atau
• Glukosa plasma puasa > 126mg/dl (sediktnya duakali pemeriksaan dalam waktu berbeda), atau
• Tes toleansi glukosa oral (TTGO) 2 jam pasca beban >200mg/dl

Pemeriksaan peyaring yang khusus ditujukantuk DM pada penduduk umumnya tidak dianjurkan karena di samping biayanya yang mahal, rencana tindak lanjut bagi mereka belum ada. Pemerikaan penyaring perlu dilakukan pada kelompok dengan resiko tinggi untuk DM, yaitu:

• Umur diatas 45 tahun
• Kegemukan > 120% BB idaman atau IMT > 27 kg/m2),
• Hipertensi >140/90 mmHg,
• Riwayat keluarga DM,
• Pernah melahirkan anak BB lahir bayi >4000 gram,
• Riwayat DMG,

Dislipidemi, HDL <35>250 mg/dl, Pernah TGT atau GPPT

Definisi Diabetes Melitus (DM) menurut The American Diabetes Association (ADA) adalah jika:

1. Kadar GDP (Glukosa Darah Puasa) plasma > 126 mg/dL.

atau;

2. Kadar GDS (Glukosa Darah Sewaktu) plasma > 200 mg/dL.

atau;

3. Kadar glukosa pada 2 jam pasca TTGO (Tes Toleransi Glukosa Oral) > 200 mg/dL.

Definisi menurut ADA:

Hiperglikemia atau kadar glukosa darah diatas normal adalah jika kadar GDP > 110 mg/dL.

• Glukosa Darah Puasa Terganggu (GDPT) adalah jika:

1. Kadar GDP antara 110 – 126 mg/dL.

2. Hasil TTGO antara 110 – 200 mg/dL.

Menurut Perkeni 2002 Kriteria diagnostik DM* dan Toleransi Glukosa Terganggu (TGT) adalah:^{3, 4}

1. Kadar GDS plasma vena > 200 mg/dL.

atau:

2. Kadar GDP plasma vena > 126 mg/dL.

atau:

3. Kadar glukosa plasma vena > 200 mg/dL pada 2 jam sesudah beban glukosa 75 gram pada TTGO.**

* Kriteria diagnostik tersebut harus dikonfirmasi ulang pada hari yang lain, kecuali untuk keadaan khas hiperglikemia dengan dekompensasi metabolik berat seperti ketoasidosis, gejala klasik poliuri, polidipsi, polifagi dan BB menurun cepat.

** Cara diagnosis dengan kriteria 3 tidak dipakai rutin di klinik.

Beberapa rekomendasi untuk TTGO:

• ADA: tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin DM tipe 1 dan 2 dan hanya digunakan untuk diagnosis DM Gestasional (DMG).
• WHO: direkomendasikan bila tes GDP antara 110 – 125 mg/dL.
• Konsensus Pengelolaan DM tipe 2 di Indonesia 2002: direkomendasikan bila tes GDP antara 110 – 125 mg/dL atau tes GDS antara 110 – 199 mg/dL.

Kriteria diagnosis TGT bila:

1. Kadar glukosa darah post prandial yang diukur dengan TTGO adalah antara 140 – 200 mg/dL dengan atau tanpa glukosa darah puasa terganggu.
2. Kadar glukosa darah puasa antara 110 – 126 mg/dL.

Toleransi Glukosa Terganggu (TGT) adalah suatu keadaan dimana kadar glukosa darah meningkat tetapi belum mencapai parameter untuk didiagnosis sebagai DM.

Menurut ADA tujuan terapi DM adalah normalisasi kadar glukosa atau kendali DM. Kendali DM optimal dapat mencegah atau menunda terjadinya komplikasi makroangiopati terutama penyakit kardiovaskuler dan mikroangiopati DM (neuropati, retinopati, nefropati dan aterosklerosis).

TES LABORATORIUM DM

Jenis tes pada pasien DM dapat berupa tes saring, tes diagnostik, tes pemantauan terapi dan tes untuk mendeteksi komplikasi.

TES SARING

Tes-tes saring pada DM adalah:

• GDP
• GDS
• Tes Glukosa Urin:

- Tes konvensional (metode reduksi/Benedict)

- Tes carik celup (metode glucose oxidase/hexokinase)

TES DIAGNOSTIK

Tes-tes diagnostik pada DM adalah:

1. GDP
2. GDS
3. GD2PP (Glukosa Darah 2 Jam Post Prandial)
4. Glukosa jam ke-2 TTGO

TES MONITORING TERAPI

Tes-tes monitoring terapi DM adalah:

• GDP : plasma vena, darah kapiler
• GD2 PP : plasma vena
• A1c : darah vena, darah kapiler

TES UNTUK MENDETEKSI KOMPLIKASI

Tes-tes untuk mendeteksi komplikasi adalah:¹

1. Mikroalbuminuria : urin
2. Ureum, Kreatinin, Asam Urat
3. Kolesterol total : plasma vena (puasa)
4. Kolesterol LDL : plasma vena (puasa)
5. Kolesterol HDL : plasma vena (puasa)
6. Trigliserida : plasma vena (puasa)

NILAI RUJUKAN DAN INTERPRETASI TES DM

Nilai rujukan Tes Glukosa Darah:

Tes	Sampel	(mg/dL)	(mmol/L)
GDS	Plasma vena Darah kapiler	<110 < 90	<6.1 <5.0
GDP	Plasma vena Darah kapiler	<100 < 90	<5.6 <5.0
GD2PP	Plasma vena Darah kapiler	<140 <120	<7.8 <6.7

KOMPLIKASI

• Komplikasi akut : metabolik, ketoasidosis diabetik, koma hiperglikema non-ketotik, hipoglikemik, asidosis laktat
• Komplikasi kronik:

Komplikasi vaskuler:

- Makrovaskular

Penyakit jantung koroner, strok, pembuluh darah perifer

-Mikrovaskular

Retinopati,nefropati

Komplikasi neuropati:

Neuropati sensorimotorik,Neuropati otonomik

Gastroparesis, diare diabetik, buli-buli neurogenik, Impotensi,

gangguan refleks kardiovaskular

Campuran vaskuler-neuropati:

Ulkus kaki

Komplikasi pada kulit

CARA MENGHALANGI KOMPLIKASI-KOMPLIKASI DIABETES

Tekanan darah tinggi, kadar kolesterol yang tinggi, kurang olahraga dan merokok, memperbesar kemungkinan cepat timbulnya komplikasi-komplikasi, terutama dengan berkurangnya dan terhambatnya persediaan darah.

Untuk mencegah atau memperlambat timbulnya komplikasi-komplikasi ini, adalah penting:

1. menjaga agar kadar glukosa (gula) dalam darah tetap normal
2. tidak merokok
3. berolahraga secara teratur
4. memakan makanan yang seimbang, kadar lemak yang rendah, kadar garam yang rendah, dan kadar serat yang tinggi (komplek karbohidrat)
5. agar tekanan darah dan kadar kolesterol diperiksa secara teratur oleh dokter.

PENATALAKSANAAN

Prinsip terapi bagi penderita DM tipe 2 adalah sebagai berikut:

1. Terapi nutrisi medik
2. Latihan jasmani
3. Edukasi
4. Obat-obat anti hiperglikemik oral dan insulin

Terapi nutrisi medik

1. Komposisi makanan:

Karbohidrat 60-70%

Protein 10-15%

Lemak 20-25%

2. Jumlah kalori/hari

Antara 1100-2300 kkal (tergantung berat badan)

Kebutuhan kalori basal pria 30 kkal/kg, wanita 25 kkal/kg

3. Perhitungan ststus gizi = rumus Broca yaitu :

BB idaman = (TB-100)-10%(TB-100)

Latihan jasmani

1. Jenis latihan jasmani : jalan, bersepeda, jogging, berenang

2. Lamanya: 3-4 kali seminggu selama 30 menit

3. Manfaat: menurunkan kadar glukosa dalam darah dengan terpakainya energi (olahraga mungkin akan merendahkan kadar glukosa dalam darah selama 12-24 jam kemudian), dapat menurunkan berat badan, meningkatkan sensitivitas insulin, menurunkan tekanan darah, kadar kolesterol dalam darah, memperbaiki peredaran dalam tubuh, mengurangi stress.

Obat-obat anti hiperglikemik oral dan insulin

Berdasarkan cara kerjanya, OHO dapat dibagi atas tiga golongan :

- pemicu sekresi insulin (inslin secretagogue):sulfonilurea, metilglinid secretagogue

- memperbaiki sensitivitas insulin di jaringan: biguanide, thiazolidinedione

- menghambat penyerapan glukosa di usus: acarbose

Terapi insulin ditujukan untuk:

- menekan produksi gula hati

- menigkatkan asupan glukosa ke otot dan jaringan lemak

- menekan lipolisis jaringan lemak

Jenis insulin menurut cara kerja

KETOASIDOSIS DIABETIK

Penatalaksanaan

1. Cairan

- Infus NaCl 0.9% sebanyak 500 ml selama 15 menit pertama,

diteruskan sesuai kebutuhan

- Bila GDS <250

2. Insulin

- Pada awal diberikan 10 U insulin kerja singkat i.v secara

bolus (Actrapid, Humulin R) diteruskan dengan insulin

drips 6 U/jam

3. Potassium

- Pada pemberian insulin biasanya kalium plasma menurun

oleh karena itu perlu diberikan tambahan potassium

4. Antibiotik bila ada infeksi

KOMA HIPERGLIKEMIK

HIPEROSMOLER NON-KETOTIK (KHHNK)

Penatalaksanaan

1. Cairan

Sama dengan ketaosidosis, hanya biasanya penderita

dalam keadaan syok sehingga perlu pemberian NaCl 0.9% cepat. Untuk seterusnya diberikan cairan NaCl 0.45%

2. Insulin sama dengan ketoasidosis

3. Potassium

4. Antibiotik kalau perlu

HIPOGLIKEMI

Penatalaksanaan

1. Segera hentikan insulin atau OHO

2. Bila masih sadar segera berikan teh gula

3. Dalam keadaan koma berikan Dextrose 40% sebanyak 50 ml i.v langsung

4. Dilanjutkan dengan infus Dextrose 10% selama 48 jam

Sumber:

Corwin, Elizabeth J. 2001. Buku Saku Patofisiologi.EGC. Jakarta

Guyton, Arthur C, dan Hall John E. 2006. Fisiologi Kedokteran. Edisi Ke-9. Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC.

Hartanto, H., dkk.. 2002. Kamus Kedokteran Dorland Ed. 29. Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC.

Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson. 2006. Patofisiologi Edisi ke-6. EGC. Jakarta

Sudoyo, A.W., dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta:Universitas Indonesia.

P.Rot. Kumpulan Kuliah Hematologi dan Endokrinologi. Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin RSWS, Makssar : Aesculapius

Robbins. 2002. Dasar Patologi Penyakit. Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC.