Dermatitis Atopik

Dermatitis atopik adalah keadaan peradangan kulit kronis dan residif, disertai gatal, yang berhubungan dengan atopi. Kata atopi pertama diperkenalkan oleh Coca (1928) yaitu istilah yang dipakai untuk sekelompok penyakit pada individu yang mempunyai kepekaan dalam keluarganya misalnya : asma bronchial, rhinitis alergik, dermatitis atopik, dan konjungtivitis alergik.

Sinonim

Ia\stilah dermatitis atopik masih ada silang pendapat. Banyak istilah lain yang digunakan, misalnya : eczema konstitusional, eczema fleksural, neurodermatitis diseminata, prurigo besnier. Tetapi hingga sekarang yang paling banyak digunakan adalah dermatitis atopik.

Etiopatogenesis

Penyebab dermatitis atopik belum diketahui. Gambaran klinis yang muncul diakibatkan oleh kerja sama berbagai factor konstitusional dan factor pencetus.

Sekitar 70% penderita ditemukan riwayat stigma atopi (asma bronchial, rhinitis alergik, konjungtivitis alergik, dermatitis atopik) dalam keluarganya. Keadeaan atopi ini diturunkan, mungkin tidak diekspresikan oleh gen tunggal, tetapi oleh banyak gen.

Pada sebagian besar (sekita 80%) pencetus dermatitis atopik, ditemukan peningkatan jumlah IgE dalam serum, terutama bila bersamaan dengan asma bronchial, rhinitis alergika. IgE juga meningkat sesuai dengan tingkat keparahan dermatitisnya. Kadar IgE ini masih tetap tinggi atau menurun setelah mengalami remis selam setahun atau lebih. Sekalipun kadar IgE meningkat, namun bukan merupakan penyebabnya, karena ditemukan pula kadar normal pada sebagian penderita. Alas an lainialah pada sejumlah penderita atopi lain ( misalnya asma bronchial), walaupun ditemukan kadar IgE, tetapi tidak disertai oleh dermatitis atopi. Kadar IgE yang tinggi juga pernah ditemukan pada beberapa kasus lain, misalnya dermatitis kontak, dishidrosis dan psoriasis, tetapi kadarnya pada dermatitis atopik lebih tinggi. Sintesis IgE diinduksi oleh interleukin 4 (IL-4), sedangkan interferon gamma menghambat proses tersebut. Il-4 diperoduksi oleh Th2 dan interferon gamma dihasilkan oleh Th1.

Individu dengan kondisi atopi lebih mudah bereaksi terhadap antigen lingkungan (makanan dan inhalan), menimbulkan sensitasi tipe 1 dadakan/alergi anafilaksis (reaksi alergi tipe 1).

Imunitas seluler menurun pada 80% penderita dermatitis atopi, sehingga berakibat meningkatkan kerawanan (suseptibilitas) terhadap infeksi virus, bakteri, jamur; respons terhadap hipersensitivitas lambat (contoh: dermatitis kontak alergi) menurun. Jumlah limfosit T (CD3) dan sel T penekan (CD8) menurun sehingga rasio sel T penolong (CD4) terhadap sel T penekan (CD8) meningkat. Sebaliknya, penderita rhinitis alergika, asma bronchial, dan penyakit kulit lain yang tidak berhubungan dengan atopi tidak menhalami penurunan jumlah sel T penolong.

Rasa gatal (pruritus) dan reaktivitas kulit yang kuat, merupakan tanda penting pada dermatitis atopik. Menurut Rajka ada dua jenis pruritus; pertama yang timbul karena berbagai rangsangan imunologik dan nonimunologik, kemudian dilepaskan mediator peradangan dan enzim proteolitik; kedua, karena factor intrinsic kulit, yaitu ambang gatal yang rendah. Eksaserbasi pruritus timbul karena berbagai allergen, kelembaban rendah, keringat berlebihan, dan bahan iritan (wol,sabun, detergen, dll), sehingga penderita aka menggaruk.

Pada dermatitis atopik yang berat, kadar histamine dalam plasma maupun jaringan akan meningkat. Histamine ini dilepaskan oleh basofil.

Pada kulit normal, bila digore dengan benda berujung tumpul akan timbul mula-mula eritema local (karena dilatasi kapiler) diikuti edema dan kemerahan (flare) di sekitarnya. Bila goresan ini dikerjakan pada kulit penderita dermatitis atopik, flare akson digantikan dengan garis putih white dermographism. Hal ini disebabkan karena pembuluh dara kecil pada dermatitis atopik cenderung vasokonstriksi. Selain garis putih, juga ditemukan kulit pucat; suhu jari rendah; bila terpajan dingin respons vasoknstriksi lebih cepat. Bila kulit penderita dermatitis atopik disuntik intakutan dengan histamine, asetilkolin, atau metakolin akn timbul warna pucat (pada orang normal berwarna merah). Tetapi, reaksi tersebut dapat pula terjadi pada kulit yang meradang penderita non atopik dengan dermatitis sereboik dan dermatitis kontak alergik.

Kulit penderita dermatitis atopik umumnya kering, kadar lipid di epidermis berkurang, dan kehilangan air lewat epidermis (transepidermal water loss) meningkat.

Faktor psikologik juga berpengaruh pada dermatitis atopik. Stress misalnya, dapat menimbulkan respon gatal. Penderita dermatitis atopik sering tipe astenik, dengan intelegensia di atas rata-rata, egois, merasa tidak aman, frustasi, agresi, atau merasa tertekan.

Gambaran Klinik

Gejala utama dermatitis atopi ialah gatal (pruritus). Akibat gaukan akan terjadi kelainan kulit yang bermacam-macam, misalnya papul, likenifikasi, dan lesi ekzematosa berupa eritema, papulo-vesikel, erosi, eksoriasi, dan krusta. Dermatitis atopik dapat terjadi pada masa bayi (infantile), anak, maupun remaja dan dewasa.

Bentuk infantile (2 bulan-2 tahun). Masa awitan paling sering pada usia 2-6 bulan. Lesi mulai di muka (pipi, dahi) dan scalp, tetapi dapat pula mengenai tempat lain (badan, leher, lengan dan tungkai). Bila anak mulai merangkak, lesi ditemukan di lutut. Lesi berupa eritema dan papulovesikel miliar yang sangat gatal: karena garukan terjadi erosi, eksoriasi, dan eksudasi atau krusta, tidak jarang mengalami infeksi. Garukan dimulai setelah usia dua bulan. Rasa gatal ini sangat mengganggu sehingga anak merasa gelisah, susah tidur, dan menangis. Lesi menjadi kronis dan residif. Sekitar usia 18 bulan, mulai tampak likenifikasi di bagian fleksor. Pada usia dua tahun, sebagian besar penderita sembuh, sebagian berlanjut menjadi bentuk anak.

Bentuk anak (3-11 tahun). Dapat merupakan kelanjutan bentuk infantile, atau timbul sendiri (de novo). Lesi kering, likenifikasi, batas tidak tegas; karena garukan terlihat pula eksoriasi memanjang dan krusta. Tempat predileksi di lipat siku, lipat lutut, leher, pergelangan tangan dan kaki; jarang mengenai muka. Tangan mungkin kering, likenifikasi atau eksudasi; bibir dan perioral dapat pula terkena; kadang juga pada paha belakang dan bokong. Sering ditemukan lipatan Dennie Morgan, yaitu lipatan kulit di bawah kelopak mata.

Bentuk remaja dan dewasa (12-30 tahun). Tempat predileksi di muka (dahi, kelopak mata, perioral), leher, dada bagian atas, lipat siku, lipat lutut, punggung tangan; biasanya simetris. Gejala utama adalah pruritus; kelainan kulit berupa likenifikasi, papul,eksoriasi dan krusta. Umumnya dermatitis atopik bentuk remaja dan dewasa berlangsung lama, tetapi intensitasnya cenderung menurun setelah 30 tahun. Sebagian kecil dapat terus berlangsung sampai tua. Dapat pula ditemukan kelainan setempat, misalnya di bibir (kering, pecah, bersisik), vulva, putting susu, scalp.

Selain terdapat kelainan tersebut, kulit penderita tampak kering dan sukar berganti. Ambang rangsang gatal rendah, sehingga penderita mudah gatal, apalagi berkeringat.

Berbagai kelainan dapat menyertainya ialah xerosis kutis, iktiosis, hiperlinearis palmaris et plantaris. Pomfoliks, ptiaris alba, keratosis piliaris, lipatan Dennie Morgan, penipisan alis bagian luar (tanda hertoghe), kelitis, katarak subkapsular anterior, lidah geografik, liken spinularis (papul-papul tersusun numularis), dan keratokonous (bentuk kornea yang abnormal). Selain itu, penderita dermatitis atopik cenderung mudah mengalami kontak urtikaria, reaksi anafilaktik terhadap obat, gigitan atau sengatan serangga.

Diagnosis

Untuk membuat diagnosis dermatitis atopik secara praktis cuku[ dengan anamnesis dan melihat gambaran klinis. Meskipun demikian, HANIFIN dan LOBITZ menentukan criteria untuk membuat diagnosis dermatitis atopik secara rinci sebagai berikut. Yang harus terdapat ialah :

1. Pruritus
2. Morfologi dan distribusi yang khas : likenifikasi fleksural pada orang dewasa, gambaran dermatitis di pipi dan ekstensor pada bayi.
3. Kecenderungan menjadi kronis atau kambuh.

Ditambah dua atau lebih tanda lain:

1. Adanya penyakiit atopik (asma bronchial, rhinitis alergika, dermatitis atopik)
2. Tes kulit tipe cepat yang reaktif
3. Dermografisme putih atau timbul kepucatan pada tes dengan zat kolinergenik)
4. Katarak subkapsular anterior.

Atau ditambah 4 atau lebih butir berikut ini :

1. Xerosis/iktiosis/hiperlinear palmaris
2. Pitiriasis alba
3. Keratosis piliaris
4. Kepucatan fasial/warna gelap infraorbital
5. Tanda Dennie Morgan
6. Peningkatan kadar IgE
7. Keratokonous
8. Kecenderungan mendapatkan dermatitis non spesifik di tangan
9. Kecenderungan infeksi kulit yang berulang

Ada cara lain pula untuk menegakkan diagnosis dermatitis atopik, yaitu menurut criteria yang disusun oleh Hanifin dan Rajka.

Diagnosis Banding

Umumnya diagnosis dermatitis atopik tidak terlalu sulit. Pada bentuk infantile dapat menyebabkan dermatitis sereboika (D.S.). D.S. pada muka mikrip dengan dermatitis atopik. D.S. berlokasi di tempat-tempat seboroik, yakni kulit kepala yang berambut, muka terutama alis mata, dan lipatan nasolabial, ketiak, dada di atas sternum, interkapsular, daerah genitalia eksterna, dan perianal. Kulit pada D.S. berskuama kekunningan dan berminyak. Tidak terdapat stigma atopi, eosinofilia, peningkatan kadar IgE, tes asetilkolin negative maupun dermografisme putih.

Pada bentuk anak dan dewasa dibedakan dengan neurodermatitis sirkumskripte Vidal atau yang lazim disebut liken simpleks kronis. Kedua-duanya gatal dan terdapat likenifikasi. Lokasi lesi pada dermatitis atopik di lipat siku dan lipat lutut. Sedangkan pada liken simpleks kronis di siku dan punggung kaki; ada pula tempat predileksi yang sama yaitu di tenguk. Dermatitis atopik biasanya sembuh setalah usia 30 tahun, sedangkan neurodermatitis sirkumskirpta dapat berlanjut sampai tua. Pemeriksaan pembantu yang menyokong dermatitis atopik memberikan hasil negative pada neurodermatitis sirkumskripta.

Penyakit lain yang dapat memberikan gambaran klinis menyerupai dermatitis atopik yaitu : dermatitis kontak alergi kronik, dermatitis numularis, sindrom wiskot-aldrich, syndrome hiper IgE, dan histiositosis-X.

Penatalaksanaan

Kulit penderita dermatitis atopik biasanya kering dan sangat peka terhadap berbagai rangsangan. Penderita merasa sangat gatal sehingga terpaksa menggaruk. Perjalanan dermatitis berlangsung kronik dan cenderung berulang (kambuh). Banyak factor yang menyebabkan kambuhnya penyakit ini, misalnya infeksi kulit, iritasi, berkeringat atau kedinginan, stress, endokrin. Oleh karena itru penatalaksanaan pada dasarnya berupa menghindari atau menyingkirkan factor-faktor tersebut.

Kulit sehat boleh disabun dengan sabun khusus untuk kulit kering, tetapi jangan terlalu sering agar lipid di kulit tidak banyak berkurang sehingga kulit semakin kering. Kulit diolesi dengan krim emolien, maksudnya membuat kulit tidak kaku dan terlalu kering. Pakaian jangan terbuat dari wol atau nilon karena dapat merangsang, pakailah katun karena selain tidak merangsang juga dapat menyerang keringat. Keringat akan menambah rasa gatal, oleh karena itu pakaian jangan ketat; ventilasi yang baik mengurangi keringat.

Hindarkan dari perubahan suhu dan kelembaban mendadak. Sebaiknya mandi dengan suhu yang sama dengan suhu tubuh, karena air panas atau dingin dapat menambah rasa gatal.

Upayakan tidak kontak dengan debu rumah (mengandung Dematophagoides pteronyssimus) dan bulu binatang akrena dapat menyebabkan rasa gatal bertambah dan menyebabkan penyakitnya kambuh.

Makanan dapat mempengaruhi terjadinya kekambuhan atau menmbah rasa gatal. Sebagian kecil para penderita alergi terhadap makanan yang sering ialah susu sapi, telur dan kacang-kacangan. Dengan meningkatnya usia kemungkinan mendapatkan alergi tesebut semakin berkurang. Menurut penyelidikan Kang dan Tan, pada bentuk infantile yang mengalami alergi makanan 17,1%, kemudian menurun menjadi 8,7% pada bentuk anak dan menjadi 4,2% pada bentuk dewasa. Memperpanjang masa pemberian asi pada bayi dan menunda pemberian makanan padat ternyata tidak mencegah timbulnya dermatitis atopik.

Stress emosional akan memudahkan penyakitnya kambul, oleh karena itu hendaknya dihindari atau dikurangi.

Imunitas seluler penderita dermatitis atopik menurun sehingga mudah mengalami infeksi oleh virus, bakteri, dan jamur. Bila mendapatkan infeksi virus misalnya vaksinia atau herpes simpleks, akan menimbulkan gejala akut berupa timbulnya banyak vesikel dan pustule yang akan menyebar, disertai dengan demam yang tinggi, dan dapat menyebabkan kematian; disebut erupsi variseloformis Kaposi. Oleh karena itu penderita dermatitis atopik tidak boleh berdekatan denfan penderita varisela, herpes zoster dan herpes simpleks.

Kuku dipotong pendek agar bila menggaruk tidak sampai menimbulkan luka, sehingga tidak mudah mengalami infeski sekunder.

PENGOBATAN

Obat yang bersifat kuratif belum diketahui. Pengobatan bergantung pada kelainan kulit yang ditemukan. Yang paling penting ialah mencegah penderita tidak menggaruk.

Sistemik: Untuk mengatasi rasa gatal, dapat diberikan anti-histamin misalnya chlorpheniramine, promethazine, hydroxyzine. Jika sangat gatal dapt diberikan klorpromasin. Bila mengalami infeksi sekunder dapat diberikan antibiotic misalnya eritromisin. Kortikosteroid sistemik tidak dianjurkan kecuali bila kelainannya luas atau eksaserbasi akut, dapat diberikan dalam jangka waktu pendek (7-10 hari), meningingat efek sampingnya. Yakni osteoporosis, katarak dan sebagainya.

Topikal : Bergantung pada jenis kelainan kulit.

Pada bentuk bayi kelainanya eksudatif, karena itu dikompres, misalnya dengan larutan asam salisit 1/1000 atau permanganas kalikus 1/10.000. selain itu kelainan kering dianjurkan dengan krim hidrokortison 1% atau 2%. Pada bentuk anak dan dewasa tidak digunakan compres karena kulit kering melainkan salap karena salap mempunyai daya penetrasi yang lebih baik. Salap kortikosteroid yang dipilih ialah golongan sedang atau kuat karena benruk anak telah menjadi likenifikasi. Jika efek terapeutik telah tercapai, maka dapat digantikan dengan golongan lemah untuk mecegah terjadinya egek samping. Untuk meningkatkan daya penetrasi, dapat ditambahkan asam salisl 3-5% pada kortikosteroid topical.

Obat lain yang dapat digunakan ialah ter misalnya likuor karbonas detergens 2-5%. Egek ter yang sebenarnya belum diketahui pasti; rupanya berkhasiat vasokonstriksi,astringen, desinfektan, antipruritus, dan memperbaiki keratinisasi abnormal dengan cara mengurangi proliferasi epidermal dan infiltrasi dermal. Pada penggunaan ter yang lama dapat terjadi folikulitis. Efek samping yang lain adalah fotosensitasi. Ter dapat pula dikombinasikan dengan kortikosteroid.

Obat lain adalah ialah urea 10%. Membuat kulit lemas, hidrofilik, antibacterial, dapat dikombinasikan dengan kortikosteroid topical.

Untuk membersihkan kulit jangan memakai sabun alkali, tetapi memakai detergen dengan pH asam, atau sabun non alkali berlemak

Prognosis
Penderita dermatitis atopik yang bermula sejak bayi, sebagian (±40%) sembuh spontahn, sebagian berlanjut ke bentuk anak dan dewasa. Ada pula yang menyatakan bahwa 40-50% sembuh pada usia 15 tahun. Sebagian besar menyembuh pada usia 30 tahun.

Secara umum, bila ada riwayat dermatitis atopik keluarga bersamaan dengan asma bronchial, masa awitan lambat atau dermatitisnya berat, maka penyakitnya lebih persisten

Sumber:

Amiruddin, Muh. Dali., 2003. Ilmu Penyakit Kulit, Makassar: Fakultas Kedokteran Unhas.

Baratawijadja, Karnen G.,2006, Imunologi Dasar, Jakarta: Balai Penerbit FK-UI

Copstead, Lee-Ellen C. and Jacquelyn L.Banasik, 2005. Pathophysiology 3^rd edition, USA: Elsevier Saunders.

Daniel C., 2002. Manual of Allergy and Immunology: Diagnosis and Therapy 4th edition, USA: Lippincott Williams & Wilkins Publishers.

Djuanda, Adhi, 2005. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Jakarta: Balai Penerbit FKUI.